Tema
Sistema de informação para operadoras na saúde suplementar
Disciplina
Sistemas de Informação em Auditoria em Saúde
Introdução
Hoje você estudará os planos privados de assistência à saúde e o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor das operadoras. Estudará os Sistemas de Informação importantes para estas operadoras. Conhecerá o Padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) – estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – analisando sua importância e seus componentes.
No vídeo de abertura você será apresentado a saúde suplementar voltada ao plano de saúde privado, a regulação da ANS, ao padrão TISS e de que maneira o sistema de informação pode assessorá-los.
Problematização
Acompanhe o vídeo com o caso da empresa de fabricação de peças para maquinários de beneficiamento de grãos, que possui 10 mil funcionários, com idades entre 18 e 68 anos e 23 sedes distribuídas no Estado de São Paulo. Dita empresa precisa criar uma fundação para implantar a assistência de saúde aos trabalhadores.
Você foi convidado, juntamente com a equipe designada, a realizar um planejamento que defina, em especial, o sistema de informação em saúde a ser adotado. Qual seria o seu posicionamento?
Operadoras de Planos de Saúde
O setor de operadoras de Planos de Saúde foi estabelecido pela Lei Federal nº 9656, de 3 de junho de 1998.
Define-se como Plano Privado de Assistência à Saúde a prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor.
Entende-se por Regulação o conjunto de medidas e ações do Governo que envolve a criação de normas, controle e fiscalização de segmentos de mercado explorados por empresas para assegurar o interesse público.
Para complementar o seu aprendizado acerca da Agência Nacional de Saúde Suplementar, confira o conteúdo sobre saúde suplementar no Brasil, lendo o artigo de PIETROBON, Louise; PRADO, Martha Lenise do; CAETANO, João Carlos. Saúde suplementar no Brasil: o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis, Rio de Janeiro , v. 18, n. 4, p. 767-783, 2008.
Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-73312008000400009&lng=pt&nrm=iso
Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)
O setor de Planos de Saúde possui uma agência reguladora, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), criada pela Lei Federal nº 9961, de 28 de janeiro de 2000 e seu Regulamento foi estabelecido pelo Decreto nº 3.327, de 5 de janeiro de 2000.
Esta agência é uma autarquia sob o regime especial, vinculada ao Ministério da Saúde e responsável pelo setor de planos de saúde no Brasil como órgão de regulação, normatização, controle e fiscalização das atividades que garantam a assistência suplementar à saúde.
As finalidades da ANS são promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regulando as operadoras setoriais, inclusive quanto à suas relações com prestadores e consumidores, contribuindo para o desenvolvimento das ações de saúde no País.
Saiba MaisMissão, Visão e Valores da ANS
Não deixe de conhecer o site da ANS! Clique no botão Saiba Mais, a seguir, para ter acesso ao link.
Você sabe dizer, pontualmente, quais foram as leis, decretos e finalidades que tornaram o Plano de Saúde uma realidade? Confira o vídeo, a seguir, para saber, com detalhes, como se deu o surgimento dos Planos de Saúde!
O CNS é um documento numerado que possibilita a identificação de qualquer pessoa no Brasil, ao utilizar os serviços de saúde. Ele pode ser considerado uma “identidade da saúde”.
O CNS para quem tem Plano de Saúde
Alguns dos sistemas de Informação em saúde nacionais devem ser utilizados no Sistema Único de Saúde e na Saúde Suplementar, em especial o Cartão Nacional de Saúde (CNS). O uso do CNS por todos os cidadãos brasileiros, mesmo por aqueles que têm plano de saúde, traz benefícios à gestão do sistema de saúde do país, contribuindo tanto para o planejamento das ações, como para o acompanhamento dos resultados obtidos.
Para o cidadão, o número do CNS possibilitará o registro em prontuários eletrônicos únicos a serem utilizados em serviços públicos e privados de saúde. Ou seja, os dados de saúde poderão ser consultados por profissionais autorizados para isso, sem que se percam informações importantes para o tratamento da pessoa. Assim, cada cidadão terá acesso ao seu histórico de saúde, independente se utilizar o serviço público ou o plano de saúde.
O SNCES compreende o cadastro dos estabelecimentos de saúde nos aspectos de área física, recursos humanos, equipamentos e serviços ambulatoriais e hospitalares.
O SNCES e o CNES para quem tem plano de saúde
Outro sistema importante para estabelecimentos de saúde (públicos e privados) é o Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimento de Saúde (SNCES).
O Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde - CNES é base para operacionalizar os Sistemas de Informações em Saúde, sendo estes imprescindíveis a um gerenciamento eficaz e eficiente.
Ele propicia, ao gestor, o conhecimento da realidade da rede assistencial existente e suas potencialidades, visando auxiliar no planejamento em saúde, em todos os níveis de governo, bem como dar maior visibilidade ao controle social a ser exercido pela população.
O CNES, também, disponibiliza informações das atuais condições de infraestrutura de funcionamento dos estabelecimentos de saúde em todas as esferas, ou seja: Federal, Estadual e Municipal.
O cadastro é realizado por meio da Ficha Cadastral de Estabelecimento de Saúde – FCES. Instrumento que permite ao gestor coletar dados de todos os estabelecimentos de saúde do país, do SUS e Saúde Suplementar.
Quer conhecer os detalhes de uma FCES?
Então arraste e passe a lupa pela imagem.
Características dos Sistemas de Informação para Operadoras de Planos de Saúde
Os Sistemas de Informação para operadoras de planos de saúde possuem características peculiares. Mesmo contendo conteúdos relacionados à saúde, os processos envolvidos nas atividades das operadoras de planos de saúde são de cunho administrativo.
Nos sistemas de informação, destas operadoras, raramente vamos encontrar resultados de exames ou outras informações clínicas. Estes sistemas podem ser desenvolvidos, então, de modo semelhante aos demais sistemas utilizados em outras áreas.
O acompanhamento e o monitoramento de indicadores estratégicos de desempenho, de tendência e de resultados podem ser facilitados pelos Sistemas de Informação. Uma vez identificados, os indicadores auxiliam a organização a manter o foco de suas ações nas iniciativas necessárias ao alcance de suas metas.
Parâmetros padronizados pela ANS
Podemos dividir os parâmetros ligados aos eventos assistenciais em dois grupos: os padronizados pela Agência Nacional de Saúde (ANS) e os não padronizados pela ANS.
Confira os padronizados!
Na saúde suplementar já existe uma grande quantidade e variedade de dados disponíveis que, se sistematizados e analisados adequadamente, poderão fornecer informações relevantes para a gestão do programa.
Os dados assistenciais do Sistema de Informação de Produtos (SIP), os dados cadastrais do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) e os dados econômico-financeiros do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde (DIOPS) poderão ser utilizados pelas operadoras para planejar, implementar e avaliar os programas.
Para saber como os Sistemas de Informações atendem a Saúde Suplementar, você não pode deixar de conferir o vídeo que trará informações importantes sobre o SIB, SIP e DIOPS.
O Padrão TISS
Dentre os padrões mais importantes, o padrão de Troca de Informação em Saúde Suplementar (TISS) merece uma atenção especial.
Ele foi estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e se refere ao registro e à troca de dados entre operadoras privadas de planos de assistência à saúde e prestadores de serviços de saúde.
Seu objetivo é permitir a compatibilidade e a interoperabilidade funcional e semântica entre os sistemas de prestadores e operadoras de planos de saúde. O intuito é tornar possível a avaliação clínica, epidemiológica e administrativa dos serviços prestados para, a partir dos resultados, fundamentar as ações de planejamento.
O componente organizacional do Padrão TISS estabelece o conjunto de regras operacionais e tem a finalidade de estabelecer o conjunto de regras operacionais, tais quais:
- Nomeação da versão e data de atualização;
- Exposição de motivos da atualização e histórico de alteração;
- Definições e regras de uso;
- Definições das regras de atualização;
- Outras regras operacionais.
O componente de comunicação do Padrão TISS estabelece os meios e os métodos de comunicação das mensagens eletrônicas definidas no componente de conteúdo e estrutura. Adota a linguagem de marcação de dados XML - Extensible Markup Language.
O componente de representação de conceitos em saúde do Padrão TISS estabelece o conjunto de termos para identificar os eventos e itens assistenciais na saúde suplementar, consolidados na Terminologia Unificada da Saúde Suplementar - TUSS.
O padrão TISS está organizado em cinco componentes: Organizacional, Comunicação, Conteúdo e Estrutura, Representação de Conceitos em Saúde, e Segurança e Privacidade. Clique e confira mais informações!
O Padrão COPISS
A Agência Nacional de Saúde Suplementar criou, através da Diretoria de Desenvolvimento Setorial, o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar – COPISS.
Confira, a seguir, as suas finalidades!
O COPISS é composto por representantes da ANS, do Ministério da Saúde, das operadoras de planos privados de assistência à saúde, dos prestadores de serviços de saúde, das instituições de ensino e pesquisa e das entidades representativas de usuários de planos privados de assistência à saúde.
Para o desenvolvimento de suas atividades, o COPISS poderá contar com a participação de convidados, escolhidos entre entidades, cientistas e técnicos com conhecimentos na área, além de constituir grupos técnicos para a elaboração de estudos e pareceres temáticos.
Mas, afinal para que tantas terminologias?
No setor de planos de saúde sempre coexistiram múltiplas terminologias criadas por operadoras e prestadores de serviços de saúde. Diante das dificuldades para troca de informações entre os integrantes do setor, foi verificada a necessidade de adoção de uma terminologia clínica comum.
Por essa razão, foi criada a Terminologia Unificada da Saúde Suplementar (TUSS), resultado do trabalho conjunto feito pela ANS, Associação Médica Brasileira (AMB) e o Comitê de Padronização das Informações em Saúde Suplementar (COPISS). Essa terminologia utiliza como base a Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos (CBHPM).
Atualmente, são utilizadas no setor as tabelas da CBHPM, da TUSS e do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde (cobertura mínima obrigatória para os planos de saúde contatados a partir de 2/01/1999). Embora apresentem estrutura e conteúdo semelhantes, são três tabelas distintas, com funções específicas.
É um modelo formal e obrigatório de representação e descrição documental de procedimentos realizados que deve ser enviado pelo prestador à operadora (RN n. 135/2006). As operadoras podem trabalhar com as seguintes guias: assistenciais e/ou faturamento, de consulta, de solicitação e execução de serviços profissional ou de serviço de apoio diagnóstico e terapêutico (SP/SADT), de solicitação de internação, de honorário individual e outras despesas, ou ainda, de odontologia (solicitação e execução).
Procedimentos e Eventos em Saúde
Com a finalidade de facilitar a compreensão a respeito das denominações usadas na saúde suplementar para os procedimentos e eventos em saúde, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) elaborou uma tabela em que constam os itens que integram o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e as denominações equivalentes a esses itens de acordo com a Terminologia Unificada da Saúde (TUSS).
O componente de conteúdo e estrutura do Padrão TISS estabelece a arquitetura dos dados utilizados nas mensagens eletrônicas e no plano de contingência, para coleta e disponibilidade dos dados de atenção à saúde. Determina a estrutura das guias de liberação de procedimentos das operadoras, incluindo o demonstrativo de pagamento e as legendas.
Informações de uma guia de liberação
Com relação aos dados da guia, os campos obrigatórios são: registro da operadora na ANS, número da guia, número da guia principal, data da autorização do procedimento, data de emissão da guia, senha e validade da senha. Sobre o beneficiário, é obrigatório que constem: número da carteira, plano, validade da carteira, nome, número do Cartão Nacional de Saúde e nome do titular do plano de saúde.
No que diz respeito ao atendimento, devem constar: o código da tabela contratada (estabelecida entre o serviço e a operadora de planos de saúde), o código do procedimento e a sua descrição. No caso de Guias de Consulta, deve-se informar também se é a primeira consulta, consulta de seguimento, pré-natal ou consulta de referência. Nas Guias de Solicitação ou de Execução de Serviços, devem constar, ainda, os dados do contratado e do profissional que executou o serviço.
Quer conhecer os detalhes de uma guia de consulta do padrão TISS?
Então veja a imagem.
- Resolução RDC n. 64 de 10/04/2001
“Dispõe sobre a designação de médico responsável pelo fluxo de informações relativas à assistência médica prestada aos consumidores de planos privados de assistência à saúde.” - Resolução RN n. 21 de 12/12/2002 Art. 1º: as operadoras de planos privados de assistência à saúde deverão manter protegidas as informações assistenciais fornecidas pelos seus consumidores ou por sua rede de prestadores, observado o disposto na Resolução RDC n. 64, de 10 de abril de 2001, quando acompanhadas de dados que possibilitem a sua individualização, não podendo as mesmas ser divulgadas ou fornecidas a terceiros, salvo em casos expressamente previstos na legislação.
Segurança e Sigilo de Dados
O componente de segurança e privacidade do Padrão TISS estabelece os requisitos de proteção para assegurar o direito individual ao sigilo, à privacidade e à confidencialidade dos dados de atenção à saúde. Tem como base o sigilo profissional e segue a legislação.
O padrão TISS, estabelecido no Artigo 8° da RN 114/2005, foi baseado nas resoluções CFM n. 1639/2002, ANS-RN n. 21/2002 e ANS-RDC n. 64/2001, que recomendam o uso do Manual de Requisitos de Segurança, Conteúdo e Funcionalidades para Sistemas de Registro Eletrônico em Saúde (RES) – ISO 17799. Além dessas, a própria ANS possui resoluções específicas para a segurança e a privacidade de dados.
Quer conhecê-las? Então, clique no botão saiba mais, ao lado!
Saiba MaisAmplie seus conhecimentos acerca do Padrão TISS assistindo ao próximo vídeo!
Revendo a problematização
Você está com todas as informações para responder assertivamente qual seria o melhor planejamento voltado a implementação de um sistema de informação em saúde, para uma empresa com mais de 10 mil funcionários, com faixa etária entre 18 e 68 anos e 23 sedes distribuídas no Estado de São Paulo. E, então, qual é a sua decisão?
Cuidado! Esta operadora não poderá atuar no território brasileiro sem seguir a regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar. Revise sua proposta e compatibilize dentro do Padrão TISS.
Muito bom! O sistema de informação para operadoras de saúde suplementar tem regulamentação realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e você orientou a empresa dentro desta regulamentação.
Você perdeu uma grande oportunidade de explicar que a saúde suplementar possui regulamentação realizada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar e define a organização do sistema de informação em saúde. Além disso, determina os padrões de terminologia e de estrutura do sistema de informação para compatibilidade e a interoperabilidade funcional e semântica entre os sistemas de prestadores e operadoras de planos de saúde. Desta forma, torna possível a avaliação clínica, epidemiológica e administrativa dos serviços prestados para, a partir dos resultados, fundamentar as ações de planejamento.
Você está disposto a realizar o planejamento do sistema de informação em saúde deste novo projeto, o qual deve promover assistência de saúde aos 10 mil trabalhadores da empresa citada. Para isto, elabora um padrão próprio de terminologia e de guias informatizadas.
Você organiza o sistema de informação da assistência em saúde para empresa dentro do padrão regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar, permitindo a compatibilidade e a interoperabilidade funcional e semântica entre os sistemas de prestadores e outras operadoras de planos de saúde, tornando possível a avaliação clínica, epidemiológica e administrativa dos serviços prestados para, a partir dos resultados, fundamentar as ações de planejamento.
Síntese
Hoje vimos que as operadoras de assistência à saúde de planos privados têm que trabalhar num sistema regulado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar. Portanto, deve seguir os padrões de sistema de informação em saúde.
Os sistemas de informação das operadoras, por sua vez, devem integrar e utilizar informações do Cartão Nacional de Saúde e do Sistema Nacional de Cadastro de Estabelecimento de Saúde. Além, claro, dos sistemas específicos para operadoras: Sistema de Informação de Produtos (SIP), os dados cadastrais do Sistema de Informações de Beneficiários (SIB) e os dados econômico-financeiros do Documento de Informações Periódicas das Operadoras de Planos de Saúde (DIOPS).
Você conheceu a importância do Padrão TISS, o qual proporciona a compatibilidade e a interoperabilidade funcional e semântica entre os sistemas de prestadores e operadoras de planos de saúde. Além de viabilizar a avaliação clínica, epidemiológica e administrativa dos serviços prestados para, a partir dos resultados, fundamentar as ações de planejamento.
Agora, confira o vídeo sintetizará os principais pontos abordados neste tema.
Referências
ANS. Padrão TISS: Manual de Instruções. Rio de Janeiro, 2015.
DATASUS. SCNES Sistema de Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde: Manual de Operação. Edição do documento: 3.0 Fevereiro de 2009.
PIETROBON, Louise; PRADO, Martha Lenise do; CAETANO, João Carlos. Saúde suplementar no Brasil: o papel da Agência Nacional de Saúde Suplementar na regulação do setor. Physis, Rio de Janeiro , v. 18, n. 4, p. 767-783, 2008.